醫(yī)療安全管理制度

時間：2024-07-08 16:49:40 制度我要投稿

醫(yī)療安全管理制度15篇（精品）

　　隨著社會不斷地進步，制度對人們來說越來越重要，制度對社會經濟、科學技術、文化教育事業(yè)的發(fā)展，對社會公共秩序的維護，有著十分重要的作用。我敢肯定，大部分人都對擬定制度很是頭疼的，下面是小編為大家收集的醫(yī)療安全管理制度，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

醫(yī)療安全管理制度15篇（精品）

醫(yī)療安全管理制度1

　　醫(yī)療安全（不良）事件報告時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的安全隱患、防范醫(yī)療事故、提高醫(yī)療質量、保障患者安全、促進醫(yī)學發(fā)展和保護患者利益的重要措施。為達到衛(wèi)生部提出的病人安全目標，落實建立與完善主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的要求，特制定本制度。

　　一、目的

　　規(guī)范醫(yī)療安全（不良）事件的主動報告，增強風險防范意識，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療不良事件和安全隱患，將獲取的醫(yī)療安全信息進行分析，反饋并從醫(yī)院管理體系、運行機制及規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。

　　二、適用范圍

　　適用于院本部發(fā)生的醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的主動報告；但藥品不良反應/事件、醫(yī)療器械不良事件、輸血不良反應、院內感染個案報告需按特定的報告表格和程序上報，不屬本醫(yī)療安全（不良）事件報告內容之列。

　　三、醫(yī)療安全（不良）事件的定義和等級劃分

　�。ㄒ唬┒x

　　醫(yī)療安全（不良）事件是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療結果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。

　　（二）等級劃分

　　醫(yī)療安全（不良）事件按事件的嚴重程度分4個等級：

　　I級事件（警告事件）——非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。

　　II級事件（不良后果事件）——在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。

　　III級事件（未造成后果事件）——雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機體及功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。

　　IV級事件（隱患事件）——由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實。

　　四、醫(yī)療安全（不良）事件報告的原則：

　�。ㄒ唬㊣級和II級事件屬于強制性報告范疇，報告原則應遵照國務院《醫(yī)療事故條例》、衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定》以及我院《差錯、事故登記報告處理制度》執(zhí)行。

　�。ǘ㊣II、IV級事件報告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點。

　　1、自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參與（或退出）的權利，提供信息報告是報告人（部門）的自愿行為。

　　2、保密性：該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門信息完全保密。報告人可通過網絡、信件等多種形式具名或匿名報告，相關職能部門將嚴格保密。

　　3、非處罰性：報告內容不作為對報告人或他人違章處罰的依據，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據。

　　4、公開性：醫(yī)療安全信息在院內通過相關職能部門公開和公示，分享醫(yī)療安全信息及其分析結果，用于醫(yī)院和科室的質量持續(xù)改進。公開的內容僅限于事例的本身信息，不涉及報告人和被報告人的個人信息。

　　五、職責

　　醫(yī)務人員和相關科室：

　　1、識別與報告各類醫(yī)療安全（不良）事件，并提出初步的.質量改進建議。

　　2、相關科室負責落實醫(yī)療安全（不良）事件的持續(xù)質量改進措施的實施。

　　六、醫(yī)療安全（不良）事件類別：

　　根據醫(yī)療安全（不良）事件所屬類別不同，我院劃分為7類：

　　1、病房診治問題：包括錯誤診斷、嚴重漏診、錯誤治療、治療不及時、院內感染等。 2、不良治療：包括錯用藥、多用藥、漏用藥、藥物不良反應、輸液反應、輸血反應等。 3、意外事件：包括跌倒、墜床、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死等。

　　4、輔助診查問題：包括報告錯誤、標本喪失、標本錯誤、檢查過程中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥等。 5、手術相關問題：如手術患者、部位和術式選擇錯誤、患者術后死亡、術中術后出現(xiàn)并發(fā)癥、手術器械遺留在體內、住院期間同一手術的再次手術、麻醉相關事件等。 6、醫(yī)患溝通：包括醫(yī)患溝通不良、醫(yī)患言語沖突、醫(yī)患行為沖突等。 7、其他非上列導致醫(yī)療不良后果的事件。

　　七、醫(yī)療安全（不良）事件的上報

　�。ㄒ唬┌l(fā)生或者發(fā)現(xiàn)已導致或可能導致醫(yī)療事故的醫(yī)療安全（不良）事件時，醫(yī)務人員除了立即采取有效措施，防止損害擴大外，應立即向所在科室負責人報告，科室負責人應及時向醫(yī)務部門、護理部門或質量控制科報告。

　�。ǘ㊣、II級事件報告流程

　　1、主管醫(yī)護人員或值班人員在發(fā)生或發(fā)現(xiàn)I、II級事件時，應按我院《差錯、事故登記報告處理制度》的程序進行上報。

　　2、當事科室需在2個工作日內填寫《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》，并上交護理部或醫(yī)務科。

　�。ㄈ㊣II、IV級事件報告流程

　　報告人在5個工作日內填報《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》，并提交至護理部或醫(yī)務科。

　　八、獎懲機制

　　1、鼓勵自愿報告，對主動報告且積極整改者，視情節(jié)輕重可減輕或免于處罰。對阻止重大安全事故發(fā)生的報告者予以200—500元現(xiàn)金獎勵。

　　2、隱瞞不報經查實，視情節(jié)輕重給予50—20xx元的處罰；由此引發(fā)糾紛或事故的另按本院醫(yī)療糾紛處置辦法處罰。

　　3、醫(yī)患關系辦每季度對收集到的不良事件報告進行分析，公示處理結果及有關的好建議，跟蹤處理、整改意見的落實情況。

　　4、每年由院醫(yī)療質量管理委員會對不良事件報告中的突出個人和集體提出獎勵建議并報請院務會通過。

醫(yī)療安全管理制度2

　　醫(yī)院設立由院領導負責的醫(yī)療器械臨床使用安全管理委員會，指導醫(yī)療器械臨床安全管理和監(jiān)測工作，醫(yī)療器械臨床使用安全管理委員會由醫(yī)療行政管理、臨床醫(yī)學及護理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療器械保障管理等相關人員組成，指導醫(yī)療器械臨床安全管理和監(jiān)測工作。

　　一、醫(yī)院建立健全醫(yī)療器械臨床使用安全管理體系；建立醫(yī)療器械采購論證、技術評估和采購管理制度，確保采購的醫(yī)療器械符合臨床需求；建立醫(yī)療器械供方資質審核及評價制度。

　　二、器械科負責醫(yī)療器械采購，醫(yī)療器械采購應當遵循國家相關規(guī)定執(zhí)行，確保醫(yī)療器械采購規(guī)范、入口統(tǒng)一、渠道合法、手續(xù)齊全。同時建立醫(yī)療器械驗收制度，驗收合格后方可應用于臨床。

　　三、對醫(yī)療器械采購、評價、驗收等過程中形成的`報告、合同、評價紀錄等文件，器械科進行建檔和妥善保存，保存期限為醫(yī)療器械使用壽命周期結束后5年以上。

　　四、發(fā)生醫(yī)療器械臨床使用安全事件或者醫(yī)療器械出現(xiàn)故障，應當立即停止使用，并通知醫(yī)療器械保障部門按規(guī)定進行檢修；經檢修達不到臨床使用安全標準的醫(yī)療器械，不得再用于臨床。

　　五、醫(yī)療器械臨床使用各環(huán)節(jié)如人員、制度、技術規(guī)范、設施、環(huán)境等的安全管理應符合要求。

　　六、相關科室加強醫(yī)療器械使用、保管等人員的培訓。

醫(yī)療安全管理制度3

　　1、嚴格執(zhí)行質量管理制度，落實臨床醫(yī)療、醫(yī)技、護理、院感質量管理組織工作計劃。并把工作落實到醫(yī)院每月的工作計劃中。

　　2、重點抓好病歷書寫，按省衛(wèi)生廳新的醫(yī)療文書書寫規(guī)范要求在全院進行規(guī)范化教育。對重大病情變化及重要醫(yī)囑更改情況均應及時記入病程錄，以保證病歷的'及時性、科學性、完整性。

　　3、規(guī)范落實疑難病例、死亡病例、重大疑難手術和新開展手術的討論，統(tǒng)一格式詳細記錄，并做到資料由科室及醫(yī)務科各存檔一份。

　　4、嚴格執(zhí)行交接班制度，做到重危病人床頭交班，每班書面記錄，交、接班者須簽名后才能離崗、上崗。

　　5、規(guī)范會診制度，將二喚（上級醫(yī)師）會診制度落到實處。強調多科會診，及時會診，診治措施得力，記錄詳細。院外會診做好登記審批工作。

　　6、加強醫(yī)療安全教育，提高全體醫(yī)務人員的醫(yī)療安全意識，規(guī)范醫(yī)療行為，減少差錯的發(fā)生。

　　7、組織藥劑人員學習《藥品管理法》及《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》規(guī)范藥事工作。

　　8、切實加強一次性用品管理，規(guī)范進貨、驗收、保管、發(fā)放、銷毀等環(huán)節(jié)，確保安全使用。

　　9、提高管理和技術水平，加大硬件投入及人員培訓力度。

醫(yī)療安全管理制度4

　　在醫(yī)療行為的全過程中，醫(yī)療風險無處不在。醫(yī)務人員、患者、醫(yī)院管理人員、患者家屬、涉及醫(yī)療行為的各類人員都可能成為醫(yī)療風險的責任人或受害者。為了避免醫(yī)療風險的發(fā)生，提高醫(yī)療質量，減少醫(yī)療糾紛，改善醫(yī)院管理，特制訂我院醫(yī)療風險管理規(guī)定。

　　一、指導原則

　　醫(yī)務人員是醫(yī)療風險防范的重要責任人，要對可能發(fā)生的風險具有預見性，注意發(fā)現(xiàn)醫(yī)療流程管理中的漏洞和缺陷，關注高風險環(huán)節(jié)，力求控制。對于不可控風險，要權衡利弊，降低風險。難以避免的。風險，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可實施。

　　二、醫(yī)療風險管理制度

　　1.院長是全院醫(yī)療風險管理工作的第一責任者，主管院長承擔主管業(yè)務的風險管理責任，各科室主任承擔所屬科室的醫(yī)療風險管理責任。

　　2.醫(yī)院各科室員工均有權，也有義務提出全院、科室和崗位工作中的各種醫(yī)療風險隱患，規(guī)避、控制、上報風險，提出改進措施，保證醫(yī)療工作的安全和質量。

　　3.醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理委員會、科級質量與安全管理小組負責醫(yī)療風險管理工作，通過院科兩級進行管理，開展日常風險管理工作。

　　4.院科兩級各質量與安全管理組織每月結合實際工作，對風險因素從發(fā)生概率及導致后果的嚴重性方面進行討論、分析，并記錄在案。

　　5.科級質量與安全管理小組每月進行現(xiàn)有的操作規(guī)章、流程指南的學習，避免可預測的醫(yī)療風險。

　　6.科級質量與安全管理小組每月一次或一旦發(fā)現(xiàn)新的醫(yī)療風險因素，即時召開專題會，查找、研討、分析并尋找有效解決方法。各科可自行解決者自行解決，若需醫(yī)院協(xié)調，則上報至醫(yī)務科。在每月活動中，查找出的風險、隱患，科內首先提出處理意見，并在科內或病區(qū)內盡可能廣泛地征求員工的意見，選擇最優(yōu)方案落實，并將所采取的.措施通報科內。

　　7.院長每半年對醫(yī)療質量與安全管理委員會活動記錄進行檢查，醫(yī)療質量與安全管理委員會每季度對科級質量與安全小組活動記錄進行檢查，并以詢問方式了解科室員工對所記錄的已施行的改進措施的知曉情況。檢查各種管理措施的落實情況，對其有效性、實際性及便捷性進行評估。對于不完善的措施進一步進行分析、整改，直至完善。協(xié)助科內進行醫(yī)療風險管理工作，及時將有關情況上報醫(yī)院，對科內提出問題或意見24小時內給予答復。

　　8.醫(yī)療質量與安全管理委員會每半年對檢查結果進行匯總、整理、分析，上報主管院長，年終將全年情況進行匯總、分析，提出下一年度的醫(yī)療風險管理重點并制定年度工作方案。

　　三、醫(yī)療風險預警標準(以下情況應當預警)

　　1.危重病人搶救及高風險手術病人。

　　2.急、重、危病人應做特殊檢查和處理的，轉診病人具有一定風險的。

　　3.麻醉、輸血、輸液、藥物使用異常反應的。

　　4.界于多學科之間、又一時難以確診的重癥患者，在執(zhí)行首診負責制后，存在一定風險的。

　　5.對于自知或他人的提示下，有違反規(guī)章或操作規(guī)程，可能發(fā)生醫(yī)療風險的。

　　6.對診療效果不滿意，可能引起醫(yī)療爭議的院內感染以及對操作較復雜，有可能發(fā)生嚴重并發(fā)癥或并發(fā)癥發(fā)生率較高以及治療效果難以準確判斷的。

　　7.對相關檢查不健全，各項指征與相關檢查不一致、報告單不準確、可能帶來不良后果的。

　　8.對新技術、新開展的診療項目以及臨床實驗性治療，在做好技術保障的前提下，仍可能存在醫(yī)療風險的。

　　9.對一次性用品、血液、血液制品、藥品材料、儀器設備使用前和使用中發(fā)現(xiàn)存在隱患的。

　　10.因玩忽職守、無故拖延急診、會診及搶救或因操作失當(粗暴)，不負責任，擅自做主，可能造成風險的。

　　11.對患方認為服務態(tài)度不好，使用刺激性語言或不恰當解釋病情等引發(fā)激烈爭議的。

　　四、醫(yī)療風險識別方法

　　(一)醫(yī)療風險分類

　　1.管理風險

　�、僭\療銜接管理制度不完善。如病人術中并發(fā)癥無應對措施或相應專家會診職能不清。

　�、趫�(zhí)行新政策法規(guī)不熟悉，門診醫(yī)生不夠熟悉地方相關法規(guī)政策，如醫(yī)保、公費醫(yī)療報銷范圍，開藥天數(shù)。

　�、坶_展新技術(項目)風險。

　　2.診療風險

　　診療風險表現(xiàn)在如下幾個方面：

　�、馘e誤診斷②延誤診斷③遺漏診斷④顛倒主次診斷⑤以癥狀體征代替診斷或不寫診斷。

　　3.檢查治療風險

　�、龠x擇的治療方案或藥物種類、劑量、用法失誤。(致治療失敗或肝、腎、造血功能損害、心律失常、胃腸道反應等)

　　②手術，各種穿刺損傷及并發(fā)癥。(出血、感染、氣胸，心包填塞等)

　　③輸液反應。(熱原反應、配伍禁忌、液體污染、滴速過快、藥物反應)

　�、苓^敏反應。(過敏性休克、喉頭水腫等)

　�、轂E施輔助檢查。(不必要、昂貴、重復的儀器檢查不能報銷或引發(fā)不滿，孕婦行X線檢查等)

　　(二)規(guī)避風險的措施

　　1.增強風險意識，立足防范為主

　�、賺徫慌嘤柤鞍踩逃�。所有醫(yī)務人員無論職務高低、年齡大小均需進行帶教并經考核合格后上崗。

　　②落實醫(yī)患溝通制度。強調“四種情況四說清”，即特殊病人、特殊病情、特殊檢查、特殊治療情況下特別要交代清楚病情、病程、藥物治療影響及預后。

　�、蹠\及轉科診治制度。凡三次門診不能確診者轉門診辦公室聯(lián)系會診，凡住院患者有疑問需轉科、轉院治療需向醫(yī)務科上報。

　　④醫(yī)療文件書寫規(guī)定。要求內容詳實，字跡清楚、書寫及時、保存證據。凡手術、特殊治療均需簽署知情同意書，外帶藥品輸液均需簽字留底封存。

　　2.監(jiān)控環(huán)節(jié)質量，側重風險點

　�、儋|量監(jiān)控組織完整。由各科主任、護士長、醫(yī)生、護士組成質量與安全管理小組。

　�、趫猿诛L險點跟班。診療重點在疾病的診斷、治療、手術、輸液、過敏試驗及預防接種。

　�、奂皶r處理糾紛。對病人不滿及投訴，迅速作出反應，及時協(xié)調處理，�？擅獬V訟并收到事半功倍的效果。

　　④ 急救藥品齊備，人員設備在位，狀態(tài)良好

　　(三)環(huán)節(jié)質量監(jiān)控。抽查病歷，注意應用醫(yī)院管理部門考評結果和調查數(shù)據以彌補監(jiān)控人力不足。

　　五、醫(yī)療風險預警程序

　　對于可能發(fā)生的一般醫(yī)療風險，由科內醫(yī)療質量管理人員、科主任預先收集信息，對可能發(fā)生的較高醫(yī)療風險，科內醫(yī)療質量管理人員、科主任通過書面或電話報醫(yī)務科備案，必要時報主管院長。

　　對因醫(yī)療風險可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛，相關科室及時報醫(yī)務科。

　　六、醫(yī)療風險預警響應

　　對于可能發(fā)生的風險，科內質量與安全管理小組必須給予足夠重視，適時做出適當?shù)脑u估。必要時，由醫(yī)務科組織醫(yī)療質量與安全管理委員會分析，確定可能發(fā)生風險的程度，并適時發(fā)生預警信號。

　　七、醫(yī)療風險預警處理

　　對可能發(fā)生的風險，依照分析原因，確定控制、預防的措施，予以控制。對于可能涉及醫(yī)療爭議的，向患方履行好告知義務，辦理書面告知及知情同意手續(xù)。

　　對可能發(fā)生難以控制的醫(yī)療風險，由醫(yī)務科組織相關科室積極做出妥善處理，并記錄。

醫(yī)療安全管理制度5

　　1 目的

　　積極鼓勵并主動要求患者參與醫(yī)療安全管理，可以有效的提高醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中的安全意識，從而保證醫(yī)療安全行為。

　　2 適用范圍

　　恩澤醫(yī)療中心下屬各院區(qū)

　　3 引用文獻

　　無

　　4 鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理具體要求及內容

　　4.1醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中應提高醫(yī)療安全意識，積極鼓勵并主動邀請患者參與藥物使用、檢查治療部位確認，就治療措施和過程的疑問提出咨詢。

　　4.2患者在門診或住院的治療過程中，醫(yī)務人員應當主動向患者提供診療目的、注意事項、風險及后續(xù)治療等相關事項，仔細解釋患者提出的疑慮。

　　4.3醫(yī)務人員須以簡明易懂的方式和語言告知病人，在書面文件的基礎上綜合運用口頭解釋、圖表和照片等方法，一般應告知病人如下信息：

　　4.3.1疾病診斷、可能的病因、具體病情及發(fā)展情況、需采取何種治療措施以及相應的后果、拒絕治療的可能后果，需要患者參與確認的事項等。

　　4.3.2手術的目的、方法、預期效果、術中術后可能預料到的后果、潛在危險、直接實施該手術的人員，手術部位的確認程序等。

　　4.3.3康復過程中可能發(fā)生的問題，患者需要參與的環(huán)節(jié)及注意事項，患者對醫(yī)療措施有任何疑慮，均可直接向醫(yī)務人員咨詢。

　　4.3.4參與病人治療的醫(yī)生或相關治療小組成員，病人參與安全管理時的醫(yī)務聯(lián)絡員。

　　4.4邀請患者參與醫(yī)療安全管理的要求:

　　4.4.1由病人本人或其監(jiān)護人、委托代理人參與醫(yī)療安全管理。

　　4.4.2病人具有完全民事行為能力的，在不違反保護性醫(yī)療制度的前提下，應將告知內容直接告知其本人，必須履行書面簽字手續(xù)的由其本人簽字，所有需確認的事項由病人本人與醫(yī)務人員確認。對于不能完全行使民事行為能力的昏迷、癡呆、未成年人、殘疾人等病人，由符合相關法律規(guī)定的人員代為參與醫(yī)療安全管理。

　　4.4.3在下列情況下，可由病人的委托代理人代為參與醫(yī)療安全管理：

　　4.4.3.1病人雖具有完全民事行為能力，但如實告知病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險后可能造成病人不安，進而影響醫(yī)務人員開展診療工作的，由委托代理人代為參與醫(yī)療安全管理；

　　4.4.3.2病人雖具有完全民事行為能力，但不能理解或不愿了解各項診療措施，由委托代理人代為參與醫(yī)療安全管理；

　　4.4.3.3委托代理人由病人在法律法規(guī)所規(guī)定的近親屬或代理人中選擇，按照病人配偶、父母、成年子女、其他近親屬的先后循序依次擔任。無直系或近親屬的病人，可由其所在單位、街道辦事處或村民委員會指定人員擔任；

　　4.4.3.4病人以授權的方式指定委托代理人，并由雙方（病人和委托代理人）按醫(yī)院規(guī)定在授權書上簽名，授權書一式兩份，醫(yī)院和被授權人各存一份。該委托代理人代表病人行使其在醫(yī)院治療期間的知情同意權，簽署各項醫(yī)療活動同意書，參與醫(yī)療安全管理。

　　4.5對操作過程較為復雜，有可能發(fā)生嚴重并發(fā)癥或并發(fā)癥發(fā)生率較高以及治療后果難以準確判定的有創(chuàng)檢查、治療，必須在履行書面知情同意手續(xù)時，主動告知并邀請患者參與醫(yī)療安全管理，主要包括：

　　4.5.1各類手術時邀請患者一起確認手術部位；

　　4.5.2麻醉時與患者一起確認麻醉方法、穿刺部位；

　　4.5.3某些創(chuàng)傷性和高風險的檢查和治療，如血管造影、取材活檢、骨髓穿刺、纖維支氣管鏡檢、各種內窺鏡檢查時，邀請患者確認特檢特治部位；

　　4.5.4輸血及血液制品時邀請患者或其家屬確認血型；

　　4.5.5使用毒副作用較大的藥物時，邀請患者參與藥物查對確認，告知患者并邀請患者主動監(jiān)測可能發(fā)生的'毒副作用及不良反應；

　　4.5.6詳細告知患者有關醫(yī)保、農醫(yī)保政策，使用高值耗材情況，在取得患者同意的基礎上，邀請患者參與監(jiān)督；

　　4.6實施特殊檢查、特殊治療和手術前，操作者親自與病人或其家屬詳細交待病情、檢查治療的目的、可能發(fā)生的并發(fā)癥等情況，經病人本人或其家屬知情同意，醫(yī)患雙方簽署同意書后，在實施操作前提請患者或其授權人確認手術、操作部位。

　　4.7使用血液及血液制品前，主管醫(yī)生必須對病人或其家屬進行輸血風險教育，詳細交待使用血液及血液制品可能發(fā)生血源傳播性疾病、輸血反應等情況，經其知情同意并簽署同意書后，在使用血液及血液制品時與患者或其授權人一起確認血液或血制品的血型、交叉配備情況。

　　4.8實施麻醉前，麻醉醫(yī)生親自與病人或其家屬詳細交待麻醉方式、可能發(fā)生的麻醉并發(fā)癥及意外情況，經病人本人或其家屬知情同意并簽署同意書后，在實施麻醉與患者確認。

　　4.9使用化療藥物、激素類藥物、抗癆、溶栓、抗凝治療等毒副作用較大的藥物之前，必須向患者或其授權人講明使用藥物的必要性，以及可能發(fā)生的不良反應情況，在患方簽署同意書后，開具藥物醫(yī)囑；在使用藥物時，醫(yī)務人員主動邀請患者或其授權人確認使用的藥物名稱、劑量、劑型、用法。

　　4.10患者入院時，醫(yī)務人員應對其進行跌倒及墜床風險的評估，對風險度較高的患者應當進行預防宣教，并邀請患者及其家屬參與預防措施的落實。

醫(yī)療安全管理制度6

　　一、醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務職業(yè)道德。

　　二、按照《醫(yī)療事故處理條例》、《江西省病歷書寫規(guī)范》、《處方管理辦法（試行）》及各級衛(wèi)生行政部門規(guī)定和要求，書寫和妥善保管病歷資料。病歷資料承擔醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故技術鑒定、司法鑒定和法律訴訟舉證責任。

　　三、嚴格執(zhí)行值班制度、崗位責任制度、查對制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、三級查房制度、會診制度、病例討論制度、手術制度、死亡病例討論制度、消毒隔離制度。

　　四、分級護理制度以及請示報告制度等有關制度和規(guī)定。提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全。

　　五、按照衛(wèi)生部、河北省衛(wèi)生廳、保定市衛(wèi)生局關于醫(yī)療技術準入有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療技術準入和醫(yī)師、護士的執(zhí)業(yè)行為，執(zhí)行醫(yī)院有關規(guī)定。

　　六、尊重患者的知情同意權。應當用患者能夠理解的'語言，將患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者或家屬，及時解答其咨詢；并避免對患者產生不利后果。要讓病人對手術、麻醉、特殊檢查（治療）同意書條款，新開展技術項目及某些非常規(guī)治療項目風險了解清楚，并于檢查或治療前履行患者同意簽字手續(xù)。

　　七、按照《醫(yī)療事故處理條例》要求，做好病歷和實物封存和保管。按規(guī)定保管和復印病歷資料，嚴格遵守病歷回收和病歷借閱制度。

　　八、按照《醫(yī)療事故處理條例》要求，做好患者死亡后尸體處理和尸檢。凡醫(yī)患雙方當事人對患者死亡原因有異議的，應在患者死亡后48小時內進行尸檢，冷凍的尸體可延長到7天，并有死者親屬同意簽字。

　　九、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過失行為，當班醫(yī)務人員及科室領導應立即采取有效措施，避免或者減輕對患者身體健康的損害，防止損害擴大。

　　十、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故，可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或者發(fā)生醫(yī)療爭議時，應當立即向科室負責人報告，科室負責人及時向醫(yī)院相關職能部門報告，職能部門接報后，應立即進行調查、核實，將有關情況如實向主管院長報告，并按規(guī)定向市衛(wèi)生局報告。

　　十一、科室負責人及相關醫(yī)務人員要積極做好患者或親屬的解釋，化解矛盾，并主動配合醫(yī)院處理善后工作。

醫(yī)療安全管理制度7

　　1、醫(yī)務人員應當具備良好的職業(yè)道德和醫(yī)療執(zhí)業(yè)水平，發(fā)揚人道主義精神，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責。

　　2、遵守法律、法規(guī)，遵守技術操作規(guī)范。

　　3、對急�；颊�，應到采取緊急措施進行診治，不得拒絕急救處置。

　　4、對毒、麻、藥品嚴加管理，按制度用藥。

　　5、對醫(yī)療設備、電源、氧氣定期檢查維修，嚴格按照規(guī)程操作。

　　6、消防設備定期檢查。

　　7、定期對職工進行安全教育。

　　8、各級各類醫(yī)務人員恪守職責，嚴防醫(yī)療事故發(fā)生。

醫(yī)療安全管理制度8

　　1.醫(yī)院建立健全醫(yī)療安全管理機構，各科室行使相應管理職權。

　　2.醫(yī)院醫(yī)療安全管理組織主要有：醫(yī)療質量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、藥事委員會、安全委員會等，醫(yī)務部、護理部、共同負責醫(yī)療質量的日常監(jiān)督管理，做好醫(yī)療安全管理工作。不定期的向醫(yī)院領導反饋醫(yī)院醫(yī)療安全的現(xiàn)狀，提供警示作用的`醫(yī)療安全信息。

　　3.醫(yī)院檢驗室必須定期檢查安全制度的執(zhí)行情況，并經常進行安全教育。

　　4.專人保管易燃、易爆和劇毒化學藥品，建立易燃、易爆、劇毒化學藥品的使用登記制度。

　　5.普通化學試劑庫設在檢驗科內，要專人負責，并建立試劑使用登記制度。

　　4.各種電器設備，如電爐、干燥箱、保溫箱等儀器，由專人保管，并建立儀器卡片。

　　6.上班時檢查科室有無異常，下班前關閉好門窗。有不安全現(xiàn)象應立即報告醫(yī)院負責人。

醫(yī)療安全管理制度9

　　一、建立醫(yī)療安全目標責任制。

　　1.應完善醫(yī)療安全責任制，使各科室(部門)和各級醫(yī)務人員做到層層對醫(yī)療安全負責。

　　2.責任制應達到有責任目標、有實現(xiàn)目標的保障措施、有檢查考核辦法、有獎懲激勵制度等要求。

　　二、醫(yī)療安全教育。

　　1.目的

　　目的旨在使醫(yī)務人員在思想認識上、職業(yè)道德上、應變能力上和保證醫(yī)療安全的心理狀態(tài)及技能上，排除各種主觀障礙。

　　2.醫(yī)療安全意識教育：

　　(1)樹立正確、積極的醫(yī)療風險意識；

　　(2)增強醫(yī)療安全責任感，增強醫(yī)療安全管理的法律意識；

　　(3)克服自身及周圍有關方面存在不安全因素的自覺性和主動性。

　　3.醫(yī)德與醫(yī)療安全相關教育：包括醫(yī)德理念與醫(yī)療安全、醫(yī)德規(guī)范與醫(yī)療安全和醫(yī)患關系與醫(yī)療安全等相關性的認識。

　　4.質量管理知識與醫(yī)療安全相關教育：

　　(1)醫(yī)療安全教育是質量教育的重要內容；

　　(2)為保障醫(yī)療安全又需要掌握相關的質量管理知識，主要是醫(yī)療服務質量安全質量特性的內涵與外延知識、標準化管理知識和醫(yī)療缺陷管理知識等。

　　5.醫(yī)療技術與醫(yī)療安全相關教育：

　　應緊密結合繼續(xù)醫(yī)學教育，將醫(yī)療安全教育貫穿于醫(yī)學技術教育之中。

　　三、醫(yī)療缺陷檢控與安全把關。

　　1.醫(yī)療不安全事件的.發(fā)生具有一定的隨機性特點。因此，必須時時處處進行缺陷檢控，加強醫(yī)療安全把關，以防患于未然。

　　2.一般地說，醫(yī)療不安全事件均潛藏在日常的醫(yī)療缺陷之中，因此。強化日常醫(yī)療缺陷管理，既是提高醫(yī)療質量的重要措施；也是卡緊醫(yī)療不安全事件源頭的重要對策。在此基礎上，還必須建立健全各級衛(wèi)生技術人員自下而上和各級行政組織自上而下對重大高難度或新技術措施進行安全把關的制度。

　　四、重點病人醫(yī)療管理。

　　傳統(tǒng)的醫(yī)療安全管理的主要對策是強調重點病人醫(yī)療管理。此對策是行之有效的，在全面系統(tǒng)的醫(yī)療安全管理中，仍需重視采用。

　　五、重點科室(專業(yè))及重點工作崗位和控制對象的醫(yī)療安全“包保機制”。

　　醫(yī)療安全管理突出重點的另一個方面，就是建立重點科室(專業(yè))及重點工作崗位和工作人員的“安全包保機制”。重點科室即通過科室安全評估發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全系數(shù)特低的科室(專業(yè))、重點工作崗位和工作人員，對他們采取特別防范措施的有效辦法，就是指定各級領導和技術骨干實行一對一的指導、幫助和監(jiān)督治理。

　　六、不安全因素檢查消除措施。

　　通過每年一度的醫(yī)療安全大檢查，以科室為單位評價不安全因素存在的程度，并對明顯存在的不安全因素采取切實有效的治理消除措施。

　　七、醫(yī)療不安全事件易發(fā)境況的安全防范部署。

　　醫(yī)療不安全事件易發(fā)境況是指夜班、節(jié)假日及其他容易發(fā)生醫(yī)療不安全事件的環(huán)境和情況。每有這種情況均應進行醫(yī)療安全防范的特別部署。

醫(yī)療安全管理制度10

　　醫(yī)療質量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質的醫(yī)療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，根據我院具體情況，特制定我院醫(yī)療質量，以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質量管理，提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全。

　　一、指導思想

　�。ㄒ唬�、實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

　�。ǘ⒁砸�(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據，本制度將在運行中不斷修訂完善。

　　（三）、強化各項醫(yī)療技術細節(jié)控制，認真落實各項醫(yī)療核心制度，將醫(yī)務人員的醫(yī)療行為最大限地引導到醫(yī)療規(guī)范中來。

　�。ㄋ模�、質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

　　二、醫(yī)療質量管理體系

　　全程醫(yī)療質量控制系統(tǒng)由醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會、科室醫(yī)療質量控制小組的院、科兩級管理組織組成。

　�。ㄒ唬�、醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會

　　醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會由院領導、專家教授、醫(yī)教科、護理部負責人組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質量管理工作的第一責任者。醫(yī)療質量控制辦公室（醫(yī)務部）作為常設的辦事機構。其職責分述如下：

　　1、醫(yī)療質量管理委員會職責

　　（1）、教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫(yī)療作風，改善服務態(tài)度，增強質量意識。保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。

　�。�2）、審校醫(yī)院內醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。

　　（3）、掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質量情況．及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質量。

　　（4）、對重大醫(yī)療、護理質量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質量中存在的問題，提出整改要求。

　�。�5）、定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質量情況和處理決定。

　�。�6）、對院內有關醫(yī)療管理的體制變動，質量標準的.修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

　　2、醫(yī)療質量控制辦公室職責

　�。�1）、醫(yī)療質量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質量管理委員會的領導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質量進行監(jiān)控。

　　（2）、定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫(yī)療質量問題，協(xié)調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。

　�。�3）、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質量，提出干預措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會匯報。

　�。�4）、收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫(yī)療質量統(tǒng)計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。

　　（5）、每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質量量化結果，以便與工資掛鉤。

　　（6）、定期編輯醫(yī)療質量簡報和不良醫(yī)療文件在院內部網上公布。

　�。ǘ�、科室醫(yī)療質量控制小組職責

　　科室是醫(yī)療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質量的第一責任者�？剖屹|控小組職責如下：

　　（1）、各科室醫(yī)療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成。

　�。�2）、結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。

　　（3）、定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質量意識。

　�。�4）、參加醫(yī)療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

　　三、醫(yī)療質量控制指標

　�。ㄒ唬┻^程控制指標如下：

　　1．門診醫(yī)師

　�。�1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。

　�。�2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。

　　（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。

　�。�4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。

　�。�5）具體用藥在病歷中記載。

　�。�6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

　�。�7）處方書寫合格。

　�。�8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應：

　　a.建議�？凭驮\；

　　b.請上級醫(yī)師診視；

　　c.收住院。

　�。�9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應：

　　a.收住院；

　　b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。

　�。�10）按專科收治病人。

　�。�11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。

　　2．病房住院醫(yī)師

　�。�1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。

　�。�2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。

　　（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。

　�。�4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。

　　（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的�？茩z查。

　　（6）按�？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。

　�。�7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

　�。�8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節(jié)、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）。

　�。�9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。

　�。�10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。

　　（11）病人出院時須經上級醫(yī)師批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。

　　3．病房主治醫(yī)師

　�。�1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。

　�。�2）新入院的普通病人要在24小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：

　�、僭\斷及診斷依據；

　　②必要的鑒別診斷；

　�、壑委熢瓌t；

　　④診治中的注意事項。

　�。�3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。

　�。�4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。

　�。�5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。

　�。�6）待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。

　�。�7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和�？朴盟帯�

　�。�8）手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。

　�。�9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。

　�。�10）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。

　　4．病房主任（副主任）醫(yī)師

　�。�1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

　　（2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。

　�。�3）對新入院的普通病人要求72小時內進行首次查房；

　　危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。

　�。�4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：

　�、僭\斷及其診斷依據；

　�、阼b別診斷；

　�、壑委熢瓌t；

　�、苡嘘P方面的新進展。未確診病人應有：

　�、勹b別診斷；

　�、诿鞔_的診斷思路和方法；

　　③擬定相應的治療措施。危重病人應有：

　　①當前的主要問題；

　　②解決主要問題的方法。

　　（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫(yī)務處申請院外會診或遠程會診。

　�。�6）指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和�？朴盟�。

　�。�7）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫(yī)師做好術中、術后醫(yī)療工作。重大手術和重要治療要親自參加。

　�。�8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。

　�。�9）審簽主治醫(yī)師審查的轉科、出院病歷。

　　5、其他：

　　（1）、急診搶救病人院后開始處置時間≤5分鐘。

　�。�2）、院內急會診到位時間≤10分鐘。

　　（3）、急診檢查一般項目報告出結果時間≤2小時。平診檢查一般項目報告時間≤24小時。

　�。ǘ┙K末控制指標如下：

　　1、出入院診斷符合率≥90%

　　2、急重癥搶救成功率≥84%

　　3、無菌甲級愈合率≥97%，無菌切口感染率≤0.5%

　　4、病床使用率≥85%

　　5、院內感染率≤7%，漏報率為0

　　6、傳染病漏報率為0

　　7、合理使用抗生素

　　8、平均住院天數(shù)，平均門診人次。

　　9、平均門診人次醫(yī)療費用。

　　10、單病種人均住院費用。

　　11、病歷質量甲級率≥90%，不能出現(xiàn)丙級病歷。

　　12、臨床與放射診斷符合率≥90%

　　13、臨床診斷與病理診斷符合率≥90%

　　14、三日確認率≥95%

　　15、X片甲級率≥30%,不能出現(xiàn)丙級

　　16、麻醉死亡率＜0.02%

　　17、化驗室質控VIS＜150

　　18、門診病歷合格率≥90%

　　四、檢查考核辦法：

　　1、科主任每周組織質管小組進行自查。制度不落實的，每次扣2分；執(zhí)行不完整的，每項扣1分。各項扣分均到個人,并與個人獎金掛鉤。

　　2、醫(yī)務部每周對各科室抽查1-2次。診療環(huán)節(jié)中的質量問題,每項指標扣個人2分，扣主任1分；統(tǒng)計指標，每項不達標扣個人1分，科主任0.5分。

　　3、每分分值按醫(yī)院手冊之規(guī)定執(zhí)行。

醫(yī)療安全管理制度11

　　1、堅持晝夜接診，24小時值班，值班人員不能出診，不得脫崗，也不得隨便找人頂替。

　　2、醫(yī)院實行輪流值班，值班人員不但負責病人的接診工作，還要負責醫(yī)院的'安全和室內清潔衛(wèi)生，誰值班誰負責。

　　3、值班人員如有急診危重病人需要搶救時，須向科主任及時匯報，及時搶救，如不向科主任匯報私自處理造成后果的，由值班人員負責。如遇有疑難問題時，應請上級醫(yī)師處理。

　　4、值班醫(yī)師應提前半小時到崗，接受各級醫(yī)師交班，并應巡視病房，危重病員應于床前交接。

　　5、值班人員下班前，應將危重病員情況和處理事項記錄于交班簿，值班醫(yī)師亦應將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄，并同時重點扼要記入交班簿。交接班內容：危重病人、新病人、手術病人及手術后三天之內的病人。

　　6、每天晚18：00-20：00，值班醫(yī)師應與值班護士共同查房，包括對陪伴人員、病房衛(wèi)生及安全等全面檢查一次。每天早晨值班醫(yī)師須將病員病情及處理情況向責任醫(yī)師報告，并須交待清楚危重病員情況和尚需要處理情況。

醫(yī)療安全管理制度12

　　為了加強醫(yī)療裝備的臨床使用安全管理工作，降低臨床使用風險，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)患雙方合法權益，根據《醫(yī)療器械臨床使用安全管理規(guī)范（試行）》規(guī)定制定本規(guī)范。

　　1、建立組織機構設施設備安全管理委員會（fmp），全面控制醫(yī)療器械臨床使用安全與風險。加強醫(yī)療器械臨床使用安全監(jiān)管，保障醫(yī)療器械臨床使用安全。

　　2、研究制定全院醫(yī)療器械配置、規(guī)劃、購置、使用維護、安全管理、分析醫(yī)療設備應用風險來源。

　　3 、指導各科室醫(yī)療器械監(jiān)管，設備使用前科室進行相關操作安全培訓，制定出設備操作規(guī)程與安全注意事項。

　　4、設備科根據設備使用年限，及維修頻率、及完好情況定期進行風險評估，巡查及預防性維護（pm）

　　5、臨床科室健全完善檢查檢測體系，設專人監(jiān)測設備使用安全情況，發(fā)生安全事件及時上報。

　　6、達到以下條件者為高風險狀態(tài)，需更新設備避免風險。

　�。�1）、出現(xiàn)設備的外保護或絕緣層損壞，有短路、漏電危險、控制開關失靈等情況。

　�。�2）使用壽命：電子儀器及光學儀器類為8年，醫(yī)用電氣及機械類為10年，放射性設備及其他耐用設備為15年，纖維內窺鏡為5000人次。

　　7、設備科維護員負責對大型醫(yī)療設備、特種設備進行一次風險評估檢測。

醫(yī)療安全管理制度13

　　二、按照《醫(yī)療事故處理條例》、《甘肅省病歷書寫規(guī)范》、《處方管理辦法（試行）》及各級衛(wèi)生行政部門規(guī)定和要求，書寫和妥善保管病歷資料。病歷資料承擔醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故技術鑒定、司法鑒定和法律訴訟舉證責任。

　　三、嚴格執(zhí)行值班制度、崗位責任制度、查對制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、三級查房制度、會診制度、病例討論制度、手術制度、死亡病例討論制度、消毒隔離制度、分級護理制度以及請示報告制度等有關制度和規(guī)定。提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全。

　　四、按照衛(wèi)生部、甘肅省衛(wèi)計委、定西市衛(wèi)生局關于醫(yī)療技術準入有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療技術準入和醫(yī)師、護士的執(zhí)業(yè)行為，執(zhí)行醫(yī)院有關規(guī)定。

　　五、尊重患者的知情同意權。應當用患者能夠理解的語言，將患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者或家屬，及時解答其咨詢；并避免對患者產生不利后果。要讓病人對手術、麻醉、特殊檢查（治療）同意書條款，新開展技術項目及某些非常規(guī)治療項目風險了解清楚，并于檢查或治療前履行患者同意簽字手續(xù)。

　　六、按照《醫(yī)療事故處理條例》要求，做好病歷和實物封存和保管。按規(guī)定保管和復印病歷資料，嚴格遵守病歷回收和病歷借閱制度。

　　七、按照《醫(yī)療事故處理條例》要求，做好患者死亡后尸體處理和尸檢。凡醫(yī)患雙方當事人對患者死亡原因有異議的，應在患者死亡后48小時內進行尸檢，冷凍的尸體可延長到7天，并有死者親屬同意簽字。

　　八、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過失行為，當班醫(yī)務人員及科室領導應立即采取有效措施，避免或者減輕對患者身體健康的損害，防止損害擴大。

　　九、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故，可能引起醫(yī)療事故的'醫(yī)療過失行為或者發(fā)生醫(yī)療爭議時，應當立即向科室負責人報告，科室負責人及時向醫(yī)院相關職能部門報告，職能部門接報后，應立即進行調查、核實，將有關情況如實向主管院長報告，并按規(guī)定向市衛(wèi)生局報告。

　　十、科室負責人及相關醫(yī)務人員要積極做好患者或親屬的解釋，化解矛盾，并主動配合醫(yī)院處理善后工作。

醫(yī)療安全管理制度14

　　為加強醫(yī)院管理，提高醫(yī)療質量，保障患者信息安全，根據《醫(yī)療質量管理辦法》規(guī)定，制定本制度。

　　一、患者信息安全的定義

　　患者信息安全是指患者在診療過程中的相關信息應按照有關規(guī)定采集、傳遞和利用�；颊咝畔⒃谑褂眠^程中應得到有效保護，不得外泄。未經有效授權或批準，任何組織和個人均不得獲得和使用患者信息。

　　二、患者信息安全管理的組織

　　醫(yī)院醫(yī)療質量(與安全)管理委員會負責患者信息安全管理工作的領導，醫(yī)院各職能部門分別負責本部門患者信息安全工作的具體管理。

　　三、患者信息安全工作的責任人

　　醫(yī)院工作人員是患者信息安全工作的'責任人，應在醫(yī)療服務工作中根據有關規(guī)定、要求做好患者信息安全管理工作。

　　四、患者信息安全管理的基本原則

　　1.限制性原則：患者信息應在受限制的范圍內使用，除非診療和管理所必需，任何人不得私自獲取和使用。

　　2.授權性原則：一般情況下患者信息應依職責獲取和使用，特殊情形下應有患者授權。

　　3.控制性原則：患者信息應處于有效的保護之下，不得向他人泄露。

　　五、患者信息范圍

　　1.一般性患者信息

　　患者的姓名、性別、年齡、出生地、住址、職業(yè)、婚姻狀況等。

　　2.特異性患者信息

　　患者健康狀態(tài)相關資料，包括病史、體格檢查、輔助檢查、疾病診斷和治療方案等病歷資料。

　　六、患者信息安全管理的具體要求：

　　1.在公共區(qū)域顯示或展示患者信息時應采取必要的隱私保護措施，去除一般性患者信息，以防止患者隱私泄露。

　　2.患者信息資料采集、傳遞和使用應由專門部門和人員負責。

　　3.診療和管理相關人員獲取患者信息實行權限管理，不得將本人權限交于他人使用。

　　4.醫(yī)院診療和管理工作人員以外的人員應依據法律規(guī)定獲取患者信息，法定授權以外的應有患者或患方授權。

　　5.特異性患者信息資料應由專人負責管理，不應放置于公共區(qū)域。

　　6.醫(yī)院工作人員應合理管理和控制患者信息資料，如病歷、檢查報告等，不得向無權限人員展示、傳遞患者信息，并防止患者信息泄露。

　　7.嚴格禁止醫(yī)院工作人員將涉及隱私的患者信息在互聯(lián)網等公共媒介上發(fā)布和傳播。

　　8.患者信息資料廢棄時應采用銷毀方式，并由專人負責，防止患者信息外泄。

　　七、患者電子信息安全管理制度由醫(yī)院信息管理部門另行制定。

　　八、患者信息安全管理工作納入科室日�？己耍`反本制度將根據醫(yī)院《綜合目標考核》及《獎懲辦法》處理。

　　九、本制度由醫(yī)院醫(yī)療質量(與安全)管理委員會負責解釋。

　　十、本制度自20xx年1月1日起實行。

醫(yī)療安全管理制度15

　�。ㄒ唬┽t(yī)療制度、醫(yī)療技術

　　1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。

　　2．加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)的管理。

　　3．加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。

　　4．加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

　　（二）病歷書寫重視醫(yī)療文件的內在質量與安全。醫(yī)療文件是醫(yī)護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；同時醫(yī)學模式的改變，對醫(yī)療文件的書寫內容提出了新的要求，加強醫(yī)療文書的內在質量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

　　1.《病歷書寫規(guī)范》的再學習和再領會。

　　2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；

　　3.體檢的全面性和準確性；

　　4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內容的規(guī)范性；

　　5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；

　　6.正確對待家屬同意治療意見的簽字�！吨橥鈺返暮炗唽嶋H上是雙向性的，醫(yī)護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。

　　治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)保患者自費＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；

　　7.治療的合理性（抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方、引產藥物〉的合格率等）；

　　8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；

　�。ㄈ┽t(yī)院感染管理

　　1．醫(yī)院感染突發(fā)事件應急處理能力；

　　2．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況；

　　3．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；

　　4．手衛(wèi)生與自身防護落實；

　　5．抗菌藥物合理使用；

　　6．一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；

　　7．多重耐藥菌及非結核分枝桿菌的預防與控制；

　　8．醫(yī)療廢物的管理；

　　9．加強醫(yī)院感染預防與控制的各項工作。

　　10.術前、術中、及術后感控措施。

　�。ㄋ模┘訌妼εR床路徑及按病種付費的管理臨床路徑及按病種付費管理認真學習有關文件及精神，完善科室標準化醫(yī)囑單，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。及時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應和配套。（五）醫(yī)療安全不良事件管理

　　加強學習，提高認識，自覺認真履行崗位職責，要經常性地進行質量管理教育，提高全員質量管理意識。對發(fā)生不良事件及時上報，分析原因，及時整改。第四部分：科室質量與安全管理小組工作計劃

　　一、加強學習，提高認識，認真履行職責，提高質量與安全意識。

　　全科醫(yī)護人員要加強學習，深刻領會《醫(yī)療事故處理條例》精神，熟悉與醫(yī)療行業(yè)有關的法律、法規(guī)，增強法律意識、安全意識和自我保護意識。自覺認真履行崗位職責，要經常性地進行質量管理教育，提高全員質量管理意識，牢固樹立“質量與安全第一”的觀點。

　　二、強化風險管理，提高風險意識，做到警鐘長鳴。

　　要逐步強化科室的風險管理，成立醫(yī)療質量風險基金。通過風險管理，強化醫(yī)務人員的醫(yī)療安全意識，有效調動醫(yī)護人員的積極性和責任心，促進科室采取有效措施加強管理，防范和處理醫(yī)療糾紛、差錯及事故。要經常組織典型案例進行討論，做到警鐘長鳴，在保障病人安全的同時加強自我保護。

　　三、完善科室醫(yī)療質量與安全體系建設，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。

　　完善醫(yī)療、質量管理委員會，科室質量管理小組兩級體系的建設，加強對醫(yī)療、護理、藥事、輸血、院感的質控工作。每天檢查交接班記錄及運行病歷完成情況，臨床路徑及按病種付費情況。醫(yī)療安全不良事件排查。每月20號前檢查核心制度落實情況，檢查輸血病歷，術前討論，及疑難病歷討論等。及時將檢查情況反饋，同時檢查結果與崗位工資、獎金發(fā)放掛鉤，持續(xù)改進醫(yī)療質量。充分發(fā)揮科室質量體系的監(jiān)督作用，及時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應和配套。、

　　四．落實三級醫(yī)師查房制度，及時書寫三級醫(yī)師查房記錄。將科室醫(yī)師分組管理。第1組：

　　第二組

　　五．: 上級醫(yī)師負責檢查并監(jiān)督醫(yī)療文書書寫情況，如有缺陷，應負一定責任。

　　五、堅持以病人為中心，認真落實執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度。

　　臨床工作要堅持以病人為中心，為病人提供溫馨、細致、耐心的服務。同時要認真落實執(zhí)行各項醫(yī)療核心制度，如：首診、首問醫(yī)生負責制、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書寫基本規(guī)范與管理制度、技術準入制度、查對制度、分級護理制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度等，通過落實制度，始終把醫(yī)療質量、醫(yī)療安全放在醫(yī)院管理的核心。

　　六、加強“三基三嚴”訓練，不斷提高醫(yī)療技術質量。

　　加強醫(yī)務人員的業(yè)務訓練，重點是“三基三嚴”訓練，即基本知識、基本理論、基本技能；嚴肅的態(tài)度、嚴格的要求、嚴密的方法；加強臨床能力的培訓，不斷提高醫(yī)療技術質量。

　　每月組織1-2次業(yè)務學習。每季度組織1-2次技術操作培訓。

　　七、重視醫(yī)療文件的內在質量與安全。

　　醫(yī)療文件是醫(yī)護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；同時醫(yī)學模式的改變，對醫(yī)療文件的'書寫內容提出了新的要求，加強醫(yī)療文書的內在質量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

　　八、正確對待家屬同意治療意見的簽字。

　　《知情同意書》的簽訂實際上是雙向性的，醫(yī)護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。

　　九、嚴格科室新技術準入，加強醫(yī)療質量考核。

　　科室開展的新技術、新項目要進行嚴格的可行性研究、審核及風險評估，嚴把醫(yī)療技術準入關。對重大及特殊手術要監(jiān)督上報，并組織術前討論。以確�；颊咴卺t(yī)院能得到安全有效的醫(yī)療服務。

　　第五部分每月醫(yī)療質量控制重點

　　一月份：病歷書寫和術前討論

　　二月份：三級查房制度落實交接班制度的落實

　　三月份：死亡病例討論和疑難病例討論

　　四月份：醫(yī)院感染質量控制醫(yī)院感染暴發(fā)的應急處理

　　五月份：查對制度的落實首診負責制落實

　　六月份：會診制度的落實

　　七月份：知情談話制度的落實

　　八月份：抗菌藥物的合理使用

　　九月份：臨床路徑及按病種付費落實

　　十月份：醫(yī)療安全不良事件報告

　　十一月份；新技術準入制度落實

　　十二月份：總結全年各項制度落實情況，制定下一年工作計劃

　　科室質量與安全管理小組活動內容

　　1、運行病歷專項質量檢查情況

　　運行病歷質量綜合檢查：每月至少開展一次，至少抽取5份以上運行病歷或抽取科室內每位醫(yī)師3份以上運行病歷，按照《西平縣人民醫(yī)院住院病歷質量評價標準》，全面檢查運行病歷的書寫質量、各種簽字是否及時、各種知情同意書是否及時簽訂以及各項核心制度的落實情況等內容，并對每一份運行病歷的質量形成總結性評價或點評。（2）運行病歷質量日常檢查：病歷質控員不定時隨機檢查運行病歷質量，記錄病歷質量檢查記錄表，并督查整改情況，納入每月科室質量檢查反饋

　　2、抗生素應用

　　檢查合理應用抗生素情況，對治療性應用抗生素病例指證掌握情況

　　3、科室醫(yī)療安全不良事件的統(tǒng)計與分析

　　掌握醫(yī)療安全不良事件報告流程，檢查不良事件報告情況及分析處理措施。

　　4、檢查臨床路徑及按病種付費情況。

　　5、檢查輸血病歷輸血情況及醫(yī)囑書寫規(guī)范情況

　　6 檢查特殊檢查及治療登記情況

　　7、核心醫(yī)療制度專項檢查情況

　　檢查術前討論、疑難病例討論、交接班記錄情況。

　　8、三級醫(yī)師授權執(zhí)行情況的調整與分析

　　檢查三級醫(yī)師查房記錄及簽名情況。

　　9、重大手術及特殊手術報告情況